齐书英医生的科普号

AF持续很长时间后，心房容易发生重构、瘢痕形成及纤维化，一旦心房发生纤维化及瘢痕形成则患者结局将变差。 来源：《国际循环》编辑部 Circ Arrhythm Electrophysiol 上发表的一项最新单中心研究表明，自持续性心房颤动（AF）确诊至实施导管消融所需的时间会对消融手术成功率产生显著影响。上述时间间隔越长，患者的B型利钠肽（BNP）及C反应蛋白（CRP）水平越高，消融后结局越差。 研究者美国克利夫兰诊所基金会的Oussama Wazni及其同事对2005~2012年行射频消融治疗的1241例既往未行消融手术或心脏外科手术治疗的持续性AF患者进行随访分析。结果发现，受试者从确诊持续性AF到实施消融手术的平均时间为3年；随访两年间，共计599例（48.3%）患者出现AF复发。进一步分析发现，从确诊持续性AF到实施消融手术的平均时间处于第一、第二、第三及第四四分位距组患者的复发率分别为33.6%、52.6%、57.1%和54.6%，存在显著差异（P<0.0001）。随着从确诊持续性af到实施消融手术的平均时间的延长，患者af复发风险显著增加。此外，研究发现，从确诊持续性af到实施消融手术的平均时间较长的患者更容易伴有高血压、左房大及bnp和crp水平增高。< span="">高血压、左房大及bnp和crp水平增高。 AF持续很长时间后，心房容易发生重构、瘢痕形成及纤维化，一旦心房发生纤维化及瘢痕形成则患者结局将变差。从此意义上来说，AF患者越早进行消融效果越好。因此，临床实践中，若持续性AF患者经药物治疗无效或无法耐受药物治疗，医生应及时将其转诊至专科中心行消融治疗。 英文标题：Diagnosis Affects Ablation Success in Study

原创 2018-01-15 贾朝旭、施雯 心在线 心房颤动，简称房颤，作为临床最常见的持续性心律失常，被称为“21世纪的心血管流行病”，全球发病率不断攀升。为了普及、规范房颤的临床诊疗，首都医科大学附属北京安贞医院汤日波教授等，从房颤的定义和流行病学开始，通过一百个问题，为我们解答临床工作中有关房颤诊疗的最常见问题，干货满满，敬请期待！ 房颤患者的体征 心率快慢不一、心音强弱不等、节律绝对不规整、心率快于脉率（脉搏短绌）。 房颤的危害 近年来随着生活方式的变化，房颤患病率有增加趋势，且随着年龄的增长，其发病率也在升高，人们逐渐意识到其危害并采取积极的治疗。房颤的具体危害如下。 1. 增加卒中风险 房颤使卒中风险增加5倍，这种风险随着年龄的增加而增加（J Am Coll Cardiol 2014,64:e1-76），而且与房颤有关的卒中往往是致命的，那些幸存下来的患者常常伴有残疾，且与其他原因导致的卒中相比更易复发，房颤相关的卒中死亡风险增加1倍，医疗费用增加1.5倍（Eur Heart J 2010,31:2369-2429）。 2. 增加心衰发病率 心衰与房颤有共同的危险因素及复杂的内在关系，这两种疾病过程常同时存在，相互促进，互为因果。房颤是心衰强烈的独立危险因素。有报道显示，15.6%~24.0%的初诊房颤患者随后会被诊断为心衰（中华心律失常杂志2015;19:321-384），房颤可使罹患心衰的风险增加3倍（J Am Coll Cardiol 2014,64:e1-76）。 3. 增加死亡率 Framingham研究显示，房颤患者病死率约为健康人群的2倍，目前抗凝治疗被证实可降低房颤相关的死亡率（Eur Heart J 2010;31:2369-2429）。 4. 增加痴呆风险 房颤患者的痴呆风险较无房颤人群增加2倍（J Am Coll Cardiol 2014,64:e1-76），包括血管性痴呆。小型的观察性研究表示，无症状性栓塞事件可能与认知功能受损相关（Eur Heart J 2010,31:2369-2429）。 5. 降低生活质量 与健康人群相比，房颤患者的生活质量明显受损并下降（Eur Heart J 2010,31:2369-2429），而生活质量已成为房颤临床试验及医疗实践过程中的一项重要评价指标。房颤对生活质量的影响量表（atrial fibrillation effect on quality-of-life，AFEQT）中，"治疗担心维度"包括患者担心房颤有可能随时发生、担心房颤对健康造成长远的不良影响，以及担心治疗中抗凝药的不良反应等6项。这些与患者的心理健康联系密切。 其他影响房颤患者生活质量的因素还包括性别、症状负荷、近1年因房颤发作而急诊的次数、医保类型及是否正接受华法林治疗等。因此，在对房颤患者的治疗管理中，需以改善患者的生活质量为目标综合制定治疗方案，重视疾病及其治疗对患者心理健康方面所造成的影响（中华心律失常杂志2015,19:321-384）。

降压药什么时间服用最好，早上还是晚上服？饭前还是饭后服用是高血压患者经常询问的话题。降压药物服用时间首先看药物的作用维持时间，如果是长效的一天服用一次就可以了，一般情况下如果一天一次的话，应该在早上起床后半小时服用，不拘饭前饭后，虽然有的药物不受食物干扰，但是如果没有胃病，建议最好在进食前20分钟以上服用。如果是每天服用两次，第一次用药在早上起床后半小时以内，第二次可以在下午4-6点之间服用。如果有24小时血压监测，可以在24小时血压监测的结果指导下在高峰前1-2小时服药。如果不做24小时动态血压监测，患者可以在一天中选择4个时间点，每6小时测一次血压，连测3天，就能够知道自己血压波动情况。由此也可以自己推断出一个服药时间。其次要看血压波动的特点，通常血压波动呈白天高，晚上低的勺型曲线，白天血压有两个高峰阶段，一个是早上6点到10点，一个是下午4点到6点，这部分患者如果服用长效的药物，早上服用一次就可以了。但也有少数患者出现日夜差异消失的曲线，甚至出现晚上高白天低的反勺型曲线，这部分患者除了早上服用一次降压药物以外，晚上应加一次降压药物，以覆盖夜间血压增高，避免靶器官损害。最后要看药物的作用特点，比如利尿剂应在早上一次服药，避免晚上服用，造成夜尿次数增加，影响睡眠。降压治疗是一项长期工程，不仅要关注服药时间，更有坚持长期服用。本文系徐瑞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、食盐的限制：世界卫生组织建议每人每天食盐摄入量以＜6 g为宜。因此，含盐份高的食物应尽量避免如： 1.调味品—食盐、酱油、味精、黑醋、蕃茄酱等。2.盐腌制品—咸肉、咸菜、泡菜、酱菜、豆腐乳、卤味等

高血压需要终身服用降压药，这是现在很多专家的正统的说法，通过电视媒体的广泛宣传，已经深入高血压患者的人心，很多初发高血压患者到门诊看病，怕服用降压药，担心一吃上降压药，就停不了，一辈子都得服用降压药。这里的关键还是对原发性高血压的真正发生原因认识不清楚。如果认识到高血压是应激反应的结果，是着急、生气、心烦、担心引起的。那么控制好情绪就能控制好血压。相信很多高血压患者会下决心控制情绪的。如果能够控制好自己的情绪，不紧张，不焦虑，血压就不会升高，又何必一辈子服用降压药。有时遇到事情，紧张压力大，血压升高，可以临时服用一段时间的降压药，控制血压，等到这件事过去，没有压力，心情好时，就停止服用降压药。有些患者不知道高血压的发生原因，或者虽然知道，但改变不了自己的着急、生气、心烦、担心的习惯。那只好一辈子服用降压药。本文系汪爱虎医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

临床上经常有患者问：“我血脂不高为什么还让我吃降脂药？”。是的，很多人虽然血脂检验报告单上的血脂指标都在“正常范围”内，但仍需要应用降脂药。这是为什么呢？ 首先，我想澄清一个概念：很多人以为血脂是甘油三酯，这是不准确的。血脂包括多项参数，比如总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯等。其中最重要的、也是医生关注最多的是低密度脂蛋白胆固醇，这是因为低密度脂蛋白胆固醇水平越高就越容易发生冠心病、心肌梗死、脑梗死等病。医生们用的最多的降脂药是一类叫做“他汀”的药物，例如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀等。他汀类药物最大的优势是能够显著降低低密度脂蛋白胆固醇的水平，并且能够降低冠心病、心肌梗死和脑梗死的发生率和死亡率。 为什么很多人血脂检验报告上低密度脂蛋白胆固醇的数值在“正常范围”内，医生还要让其服用他汀呢？实际上，化验单上所标注的所谓“正常参考值”没有多大意义，多数医生并不看这些数值。这是因为不同人的低密度脂蛋白胆固醇的理想水平是不一样的。下面这个表可以告诉您您的低密度脂蛋白胆固醇应该控制在什么水平。如果您的血脂化验单上的检验结果超过了此表中的数值，医生就会建议您应用他汀。 例如，只要您被诊断为冠心病或者脑梗死，无论您血脂化验结果如何，都应该服用他汀，特别是那些低密度脂蛋白胆固醇超过2.0 mmol/L的；又如，一位高血压患者，并且不存在其他危险因素，倘若他的低密度脂蛋白胆固醇低于3.4 mmol/L，那么就不必用他汀。反之，若是超过3.4mmol/L，则应该应用他汀将低密度脂蛋白胆固醇降到3.4 mmol/L以下。如果不存在上述任何疾病或危险因素，最好也要把低密度脂蛋白胆固醇控制在3.4 mmol/L以下，因为胆固醇越低，就越不容易发生动脉粥样硬化性疾病。当然，这种情况下一般不首选药物治疗，而是建议通过控制饮食、增加运动、减轻体重等措施把胆固醇降低下来。不过，如果低密度脂蛋白胆固醇水平很高（>4.9 mmol/L），即便不存在前述疾病或危险因素，也需要药物治疗。 问题就这么简单，您明白了吗？当然，具体需要使用哪种他汀、用多大剂量、有什么注意事项，需要听医生的

多位专家共同呼吁，应针对公众加强救治心梗知识的宣传和教育，让大家牢记两个“120”：及时拨打120急救电话，把握120分钟的黄金救治时间，莫让时间成为生命的阻碍。 中华医学会心血管病学分会主任委员、亚太心脏协会主席霍勇表示，概括来说，心梗的抢救需要闯过三道关，一是患者自己，二是急救运送，三是医院救治，其中患者这关尤为关键，直接决定抢救的成功与否。 第一，及时辨别心梗。中国科学院院士葛均波指出，心梗的典型症状是胸骨正中或偏左部位出现疼痛，有濒死、压迫感，可持续5~15分钟或以上，伴有出汗、恶心等症状。 一般来说，胸痛持续20分钟还不缓解要高度怀疑心梗，超过5分钟就应提高警惕。另外，有时心梗还会出现不典型症状，表现为胃疼、牙疼、嗓子疼，十分容易被忽视。出现上述症状时，患者本人及家属需格外警惕，最好马上送医，绝不能硬着头皮忍耐。 第二，马上拨打急救电话。葛均波指出，1/4的患者不会第一时间拨打急救电话，从而延误抢救时机。 北京市急救中心副主任刘红梅告诉记者，统计发现，心梗患者中近一半自行到医院就诊，只有不到26%的人通过呼叫急救车到达医院。但实际上，自己送医存在很多弊端。 首先，随意搬动患者或患者自行走动，会提高院外死亡率；相反，如果拨打急救电话，医生会在来的路上指导患者先行自救； 其次，很多人不了解医院的情况，送去的医院可能没有救治心梗的能力，即使有能力，院方也可能因没做好人员、设备和床位的准备，从而延误救治。打急救电话的意义就在于医院可以迅速启动有针对性的急救绿色通道，抢得救命时间。 第三，平静地等待救援。葛均波表示，如果病人存在冠心病病史，怀疑心梗时，可服用硝酸甘油、阿司匹林等药物，但如果没有病史或不清楚病人的情况时，最好不要随便给病人服药。 让病人平躺保持安静，如果可能的话最好吸氧，实在没有氧气，可以把窗户打开，让病人得到充分的氧气供应。发生心梗后，最坏的情况是室颤，可能导致猝死。此时，最好保持病人的呼吸道畅通，并做胸部按压和人工呼吸，防止脑缺氧，以免大脑细胞迅速死亡。 第四，配合医生的工作。葛均波指出，病人如确诊心梗就应马上进行手术，但现实生活中，很多病人家属往往不太配合，这和当下的医患关系有关，导致宝贵的抢救时机白白被浪费。因此，为了病人的安危，家属一定要信任医生，并配合医生工作，尽快签字，尽快手术。 尽管心梗发病急、病情重，但研究发现，90%的心梗是可以预防的。霍勇说，如果我们为心梗的危险因素制作“榜单”，前三名中有高血压、高脂血症、吸烟，此外，糖代谢异常、运动过少、蔬菜水果摄入不足、精神紧张等也有一定影响。如果存在一个或多个危险因素的话，就应提前预防。

有很多患者对射频消融治疗各种心动过速心存疑虑，或者夸大了风险，或者低估了难度。下面和大家简单介绍下：许多室上速的患者对自己的消融手术充满担心是完全没有必要的。事实上，室上速的消融是所有从事导管消融的医生的最基本的入门手术，好比是普外科的阑尾手术，一般3甲医院都可以完成。不同医生之间水平的差异主要表现在手术时间的长短和患者痛苦程度的轻重。高水平的医生一般完成一台室上速的消融只需要患者在手术台躺30分钟-1小时不等。而且，少数医生还可以完全通过一侧股静脉完成手术，这样就不需要在颈部、胸部或者两侧大腿根部穿刺，而只需要一侧大腿根部即可，也不穿刺动脉，术后恢复快，6小时即可下地。个别患者的病灶（一般是旁路或者慢径路）可能会靠近一个叫希氏束的关键组织，消融时相对来说容易造成房室传导受损，严重的需要安装起搏器，但其实对于经验丰富的医生来说也是比较安全的，极少发生三度阻滞。比较困难的还有外膜旁路，但一来极为少见，二来如果是左侧的外膜旁路，对于稍微经验丰富的医生也可以很容易地通过冠状静脉消融成功，右侧的会稍显麻烦一点。房速、房扑的消融相对来说也比较简单，手术成功率和耗时取决于医生的经验水平。比较麻烦的是做过复杂先天性心脏病外科手术之后的某些患者，如果发生特殊的瘢痕性房速，消融相对比较困难。特发性（也就是心脏超声、CT等检查没有发现器质性心脏病的患者）的室速难度差别较大，一般常见部位的消融成功率高，但特殊部位的室速则可能比较困难。房颤的消融手术比较复杂，目前国内能够安全、成熟开展此手术的医院不多，对医生的经验、医院的设备要求很高。总体来说，年纪越大、病史越长、左房越大、饮酒时间越长以及合并糖尿病、扩张性心肌病等的患者，成功率就越低。器质性室速是导管消融中难度最大、风险最高的手术，国际上总体来看也只有极少数顶级医院的个别医生能够掌握，患者在接受消融前应该进行充分的了解。本文系王新华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

房颤导管消融术是目前临床上治疗阵发性房颤和短病程持续性房颤常见、有效的方法，目前许多医院都可以开展，疗效和安全性也普遍被患者接受。那么，做完手术后，日常生活、随访复查都需要注意些什么呢？小编今天跟大家聊聊这个话题。 关于日常生活 ■ 戒烟、限制饮酒 ■ 术后无需特别注意饮食，但建议低盐低脂饮食，控制体重，适度锻炼 ■ 限制或不用咖啡因；一些患者可能需要避免含有咖啡因的物质诸如茶、咖啡、可乐以及一些非处方用药 ■ 避免做剧烈运动。因为大多数病人术后会服用抗凝药，为减少出血风险，不能做剧烈的运动。 ■ 谨慎应用某些治疗咳嗽或者感冒药物，其中可能含有刺激物，这些物质可能促进不规则心律，服用前应当询问医生或阅读说明书，看是否适合自己 ■ 有睡眠呼吸暂停者应积极治疗，改善睡眠呼吸功能 ■ 积极治疗与房颤有关的一些疾病，包括高血压糖尿病等 关于术后随访 ■如果服用胺碘酮（可达龙），需要定期复查甲状腺功能和肝功能（至少2月1次）。 ■如果服用华法林，服用3天后需要化验INR(中文称为国际标准化比值)，并根据化验的结果决定药物的剂量和下次化验时间，通常华法林在以相同的剂量服用2周左右方才达到稳态，所以在这一段时间内需要多次化验，并根据化验结果调整华法林的用量，以保证INR稳定在2-3之间。另外，目前还有新型口服抗凝药，同样安全有效，不用频繁监测血液。 ■术后每个月需进行心电图及动态心电图检查，如有心悸发作不适，随时要到医院做心电图检查。 ■术后3个月：常规复查超声心动图，以了解心房的功能是否完全恢复，心房大小有无变化等。 ■术后6个月：需进行心电图、动态心电图、超声心动图检查，建议以后每半年要复查心电图、动态心电图。

正如心和脑不分家，房颤和卒中也有着非常密切的联系。大约35％的房颤患者在其一生中至少发生一次脑卒中（包括无症状脑卒中）。 房颤和卒中什么关系？ 房颤最严重的危害是脑卒中！房颤时由于心房丧失收缩功能，血液易在心房内淤滞而形成血栓。 如果血栓脱落则可随着血液流动至全身各处，其中90%的情况导致脑栓塞（中风、偏瘫），另外10%则导致肢体动脉栓塞（剧烈疼痛、无脉，严重者甚至需要截肢）或内脏动脉栓塞（导致剧烈腹痛、血便及血尿等）等。 有研究显示，超过90%的血栓形成于左心耳。左心耳是心房上凸起的部分，近似于耳朵形状，因为它口小肚子大，所以特别容易成为血栓的“藏身之地”。 房颤引发的脑中风约占25% 房颤所致脑卒中具有“三高”特点—高致残率、高病死率、高复发率，第一年死亡率高达50%；第一年严重致残率高达73%；第一年累计复发率高达 6.9%。 房颤引发的脑中风之所以更凶险，原因在于心房中的血栓长年累月形成的，这种血栓通常体积大还比较坚固，溶栓药通常无能为力，形成的脑梗塞不可逆转。 更可怕的情况是，从心耳脱落的血栓还可能在通过瓣膜、血管时碎裂成很多小血块，把许多脑血管同时堵住，造成大面积的脑血管栓塞。 由于对疾病的不了解和不重视，约1/3的患者卒中后才知道患上房颤！